二、儿童行为家庭观察

1、根据您的观察，您的孩子在学习或完成其他任务的时候是否存在专注力不足的情况？

2、根据您的观察，您的孩子是否存在坐立不安，过度活动的情况？

3、根据您的观察，您的孩子是否在学习或活动中无法有始有终，草率放弃的情况？

4、您的孩子是否在学习或活动中存在忽视细节，马虎大意的情况？

5、您的孩子是否存在言语旺盛，表达过度的情况？

6、您的孩子的言语行为是否存在言语逻辑不清、主题散乱的情况？

7、您的孩子是否有他/她喜欢的游戏或活动？

8、您的孩子在从事喜欢的活动时，注意力是否可以集中？

9、根据您的观察，相较其他活动，您的孩子在看电视，如动画片；玩电子产品，如手机游戏时注意力是否相对集中？

10、您的孩子参加集体活动时会有出好占上风，争先恐后，无法等待或排队的情况？例如，学习中，没有听完问题就急于回答。

11、您的孩子是否存在公共场合不合时宜的言语和行为，如不停插话、跑闹等，经家长提示后仍然无法纠正？

12、您的孩子是否存在课堂学习中无法管理自己，如无法久坐、无法规定时间完成作业等？

13、您的孩子是否经常被老师反馈学习中存在无法集中注意力的问题？

14、您的孩子与其他孩子游戏或交往中是否存在交往不当的情况？如：与同伴不当的肢体接触引发误解和争执。

15、您的孩子是否在某方面表现出特殊的爱好或才能？

三、儿童情绪家庭观察

1、您的孩子是否存在急躁的情绪？

2、您的孩子是否在受到某种刺激，如某种愿望未能满足时，表现出激怒或情绪失控？

3、您的孩子是否会不顾及场合，肆意表达情绪和愤怒？

4、您的孩子是否可以倾听您的建议和解释，并按照您的建议和解释有意识纠正自己的问题？

5、您的孩子是否知道自己有些行为或情绪问题，但无法做到自我管理和约束？

6、您的孩子是否存在好像没有听到别人对他（她）说话情况吗？

7、您的孩子是否存在容易冲动的情况？

8、您的孩子是否存在容易兴奋的情况？

四、儿童其他情况家庭观察报告

1、您的孩子是否伴发抽动障碍？

2、您的孩子是否存在一定程度的对抗行为？

3、您的孩子是否存在一定程度的读写困难，如“b”和“p”区分困难，“3”和“8”区分困难？

4、您的孩子是否存在一定程度的强迫行为，如摸眉毛，或者摸嘴等？

5、您的孩子是否存在焦虑？

五、儿童围产期及生产情况描述：

1、儿童家长生育年龄：

2、生育方式：

3、您的孩子是否是早产儿？

4、您在怀孕过程中是否出现过感染？

5、您在怀孕过程中是否出现过贫血？

6、您在怀孕过程中是否患有妊娠期高血压？

7、您在怀孕过程中是否患有妊娠期糖尿病？

8、您在怀孕过程中是否出现过甲状腺功能减退（甲减）？

9、您的孩子在生产过程中是否出现窒息、缺氧等情况？

10、您的孩子在产后是否出现过感染等健康问题？

六、儿童家庭生活描述

请勾选选择以下选项

您的孩子是否经常吃甜食？

您的孩子是否经常吃巧克力、零食等？

您的孩子是否挑食？

您的孩子是否保持规律的、适当强度的体育锻炼？

您或您的夫人/先生或亲属中是否存在多动障碍的病例？

七、请勾选孩子的学业情况和教养方式

1、请勾选您与孩子的交流方式

2、请选择家长对孩子未来的期待。

3、请选择孩子日常学习情况