二、儿童动作行为描述（这是个开放的描述，请把您观察到的您认为特殊的孩子的动作行为做出描述）

下方自行填写

三、儿童言语行为描述（这是个开放的描述，请把您观察到的您认为特殊的孩子的言语行为做出描述，如重复性话语等。）

下方自行填写

四、儿童社会行为描述

下方自行填写

五、如果您的孩子有超过普通儿童的特殊能力，请描述。

下方自行填写

六、儿童其他情况家庭观察报告

1、您的孩子是否伴发抽动障碍？

2、您的孩子是否存在一定程度的对抗行为？

3、您的孩子是否存在一定程度的读写困难，如“b”和“p”区分困难，“3”和“8”区分困难？

4、您的孩子是否存在一定程度的强迫行为，如摸眉毛，或者摸嘴等？ 口 是 口 否

5、您的孩子是否存在一定程度的多动行为（注意力缺陷）？

6、您的孩子是否存在焦虑？

七、儿童围产期及生产情况描述

1、儿童家长生育年龄：

2、生育方式：

3、您的孩子是否是早产儿？

4、您在怀孕过程中是否出现过感染？

5、您在怀孕过程中是否出现过贫血？

6、您在怀孕过程中是否患有妊娠期高血压？

7、您在怀孕过程中是否患有妊娠期糖尿病？

8、您在怀孕过程中是否出现过甲状腺功能减退（甲减）？

9、您的孩子在生产过程中是否出现窒息、缺氧、宫内感染等情况？

10、您的孩子在产后是否出现过感染等健康问题？

六、儿童家庭生活描述

请勾选择以下选项

您的孩子是否经常吃甜食？

您的孩子是否经常吃巧克力、零食等？

您的孩子是否挑食？

您的孩子是否保持规律的、适当强度的体育锻炼？

您或您的夫人/先生或亲属中是否存在类似情况？

七、请勾选孩子的教养方式

1、请勾选您与孩子的交流方式