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  • 抽动女孩的爸爸手记3：人生四季

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ComforHealthComforHealth儿童抽动行为家庭描述报告

ComforHealth Pre evaluation table of children's hyperactivity behavior

一、儿童基本健康信息

年龄：

性别：

籍贯：

身高：

cm

体重：

kg

二、儿童行为表现测评

1、请勾选您的孩子是否存在以下行为症状，并根据记忆填写症状存在的时间

频繁眨眼持续时间：月
耸鼻/张口持续时间：月
噘嘴/鹦鹉状吸嘴持续时间：月
弹舌持续时间：月
点头/摇头持续时间：月
耸肩。持续时间：月
甩胳膊/抬胳膊。持续时间：月
转动身体。持续时间：月
踢腿/抬腿。持续时间：月
腹肌收缩。持续时间：月
踢/打物体。持续时间：月

2、请勾选您的孩子是否存在以下发声/秽语症状，并根据记忆填写症状存在的时间。

清嗓子。持续时间：月
发出哼哼/吭吭声音。持续时间：月
发出类似动物的声音。持续时间：月
发出尖叫的声音。持续时间：月
有秽语（脏话），但不频繁。持续时间：月
频繁大声秽语。持续时间：月
如您的孩子出现以上症状以外的症状，请在下面描述：

3、请勾选您的孩子是否存在以下抽动伴发症状

多动障碍（注意缺陷，学习困难）。持续时间：月
强迫行为（不自主做某个动作，比如摸嘴）。持续时间：月
焦虑行为（行为急躁）。持续时间：月。焦虑表现：
抑郁行为。持续时间：月
自闭行为。持续时间：月

三、儿童抽动症状加重的条件

请勾选以下选项

精神紧张
压力大
惊吓
生病，如感冒
无规律

四、儿童其他健康问题测评

请勾选填写以下选项

过敏 过敏源为：发生频率：
结膜炎发生频率：
鼻炎发生频率：
口腔溃疡/口角炎发生频率：
咽炎发生频率：
入睡困难/睡眠不足发生频率：

五、孩子家庭生活环境

请勾选填写以下选项

家庭现状
家庭氛围

六、请勾选孩子的学业情况和教养方式

1、请勾选与孩子的交流方式

民主尊重孩子的意见，能从孩子的需要和感受出发与孩子平等交流
大部分时间能尊重孩子意见，有时没有耐心。
家长经常脾气急躁，对孩子缺乏耐心

2、请选择家长对孩子未来的期望值

希望孩子成为优秀的高级人才
希望孩子比较优秀，有体面的工作
尊重孩子的选择，日后能自食其力即可，工作类型不重要
不在乎孩子的未来，人各有命

3、请选择孩子日常学习情况

只有学校教育，完成课堂作业，没有课外任务或辅导班。
除了学校的学习任务，还有课外辅导班
课外辅导班数量
课外辅导班涵盖

七、请勾选孩子的同伴关系情况

请勾选择以下选项

孩子性格随和，和大多数同伴相处良好，很少发生摩擦
孩子有个性，和有的同伴相处良好，有的同伴无法相处
孩子不善于交往，朋友不多
儿童抽动障碍病因复杂，为了便于医生在短时间内对儿童的抽动情况、身体状况及家庭环境等有充分了解，请在就医之前完成问卷，打印结果。请就医时携带，便于医生快速全面了解儿童的情况。
*本报告仅针对孩子的动作行为、家庭环境、教养方式、情绪心理等进行家庭视角下的分类描述，不作为诊断依据，不具备结论价值。

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