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  • 抽动女孩的爸爸手记3:人生四季

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ComforHealthComforKids多动倾向儿童家庭描述报告

ComforHealth Pre evaluation table of children's hyperactivity behavior

一、儿童基本健康信息

年龄:

性别:

籍贯:

身高:

cm

体重:

kg

二、儿童行为家庭观察

1、根据您的观察,您的孩子在学习或完成其他任务的时候是否存在专注力不足的情况?

2、根据您的观察,您的孩子是否存在坐立不安,过度活动的情况?

3、根据您的观察,您的孩子是否在学习或活动中无法有始有终,草率放弃的情况?

4、您的孩子是否在学习或活动中存在忽视细节,马虎大意的情况?

5、您的孩子是否存在言语旺盛,表达过度的情况?

6、您的孩子的言语行为是否存在言语逻辑不清、主题散乱的情况?

7、您的孩子是否有他/她喜欢的游戏或活动?

如果有,请列举

8、您的孩子在从事喜欢的活动时,注意力是否可以集中?

9、根据您的观察,相较其他活动,您的孩子在看电视,如动画片;玩电子产品,如手机游戏时注意力是否相对集中?

10、您的孩子参加集体活动时会有出好占上风,争先恐后,无法等待或排队的情况?例如,学习中,没有听完问题就急于回答。

11、您的孩子是否存在公共场合不合时宜的言语和行为,如不停插话、跑闹等,经家长提示后仍然无法纠正?

12、您的孩子是否存在课堂学习中无法管理自己,如无法久坐、无法规定时间完成作业等?

13、您的孩子是否经常被老师反馈学习中存在无法集中注意力的问题?

请描述教师反馈的内容:

14、您的孩子与其他孩子游戏或交往中是否存在交往不当的情况?如:与同伴不当的肢体接触引发误解和争执。

15、您的孩子是否在某方面表现出特殊的爱好或才能?

如果有,请描述

三、儿童情绪家庭观察

1、您的孩子是否存在急躁的情绪?

2、您的孩子是否在受到某种刺激,如某种愿望未能满足时,表现出激怒或情绪失控?

3、您的孩子是否会不顾及场合,肆意表达情绪和愤怒?

4、您的孩子是否可以倾听您的建议和解释,并按照您的建议和解释有意识纠正自己的问题?

5、您的孩子是否知道自己有些行为或情绪问题,但无法做到自我管理和约束?

6、您的孩子是否存在好像没有听到别人对他(她)说话情况吗?

7、您的孩子是否存在容易冲动的情况?

8、您的孩子是否存在容易兴奋的情况?

四、儿童其他情况家庭观察报告

1、您的孩子是否伴发抽动障碍?

2、您的孩子是否存在一定程度的对抗行为?

3、您的孩子是否存在一定程度的读写困难,如“b”和“p”区分困难,“3”和“8”区分困难?

4、您的孩子是否存在一定程度的强迫行为,如摸眉毛,或者摸嘴等?

5、您的孩子是否存在焦虑?

五、儿童围产期及生产情况描述:

1、儿童家长生育年龄:

用下拉菜单选择:母亲父亲

2、生育方式:

用下拉菜单选择:

3、您的孩子是否是早产儿?

如果是,胎龄为周。

4、您在怀孕过程中是否出现过感染?

如果是,请描述

5、您在怀孕过程中是否出现过贫血?

6、您在怀孕过程中是否患有妊娠期高血压?

7、您在怀孕过程中是否患有妊娠期糖尿病?

8、您在怀孕过程中是否出现过甲状腺功能减退(甲减)?

9、您的孩子在生产过程中是否出现窒息、缺氧等情况?

如果是,请描述

10、您的孩子在产后是否出现过感染等健康问题?

如果是,请描述

六、儿童家庭生活描述

请勾选选择以下选项

家庭现状,用下拉菜单选择:
家庭氛围,用下拉菜单选择:

您的孩子是否经常吃甜食?

您的孩子是否经常吃巧克力、零食等?

您的孩子是否挑食?

您的孩子是否保持规律的、适当强度的体育锻炼?

您或您的夫人/先生或亲属中是否存在多动障碍的病例?

如果是,请描述

七、请勾选孩子的学业情况和教养方式

1、请勾选您与孩子的交流方式

民主尊重孩子的意见,能从孩子的需要和感受出发与孩子平等交流。
大部分时间能尊重孩子意见,有时没有耐心。
家长经常脾气急躁,对孩子缺乏耐心。
家长工作较忙,与孩子相处、交流的时间有限。

2、请选择家长对孩子未来的期待。

希望孩子成为优秀的高级人才。
希望孩子比较优秀,有体面的工作。
尊重孩子的选择,日后能自食其力即可,工作类型不重要。
不考虑孩子的未来,他/她自己决定。

3、请选择孩子日常学习情况

只有学校教育,完成课堂作业,没有课外任务或辅导班。
除了学校的学习任务,还有课外辅导班
课外辅导班数量,用下拉数字选择:
课外辅导班涵盖,用下拉框选择:
您对孩子课外学习效果的评价,用下拉框选择:
儿童多动障碍病因复杂,为了便于医生在短时间内对儿童的行为表现、身体状况及家庭环境等有充分了解,请在就医之前完成问卷,打印结果。请就医时携带,便于医生快速全面了解儿童的情况。
*本报告仅针对孩子的动作行为、家庭环境、孕育情况、饮食结构、教养方式、情绪心理等进行家庭视角下的分类描述。该描述不作为医学诊断依据,不具有医学结论价值。

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